Jak napisać Progress notatki w formacie SOAP

Format SOAP jestsposób na lekarzy , aby zapewnić jasną, zwięzłą dokumentację opieki klienta . Jest używany przez wielu dostawców , w tym lekarzy, pielęgniarek, EMTs i służby zdrowia psychicznego . Format SOAP ma zbadaćpacjenta dobrobyt i postęp z kilku perspektyw , ostatecznie zapewniając mu najlepszą możliwą opiekę . Instrukcja
Subiektywna

1

Opowiedz historię z perspektywy pacjenta. Kim on jest? Jak on może być najlepiej opisany w jego obecnym stanie ?
2

Uwaga pierwotną skargę pacjenta . Podczas tego kroku powinno szczegółowo sposóbpacjent opisuje się jako uczucie. Niczego nie pominąć , jak to wszystko może być ważne .
3

listy konkretne skargi pacjenta . Czy to pojawić się nagle lub były tam znaki ostrzegawcze ? Czy był ranny ? Jeśli tak, to w jaki sposób i kiedy? Gdzie był , kiedy to się stało ? Dowiedzieć się, czy jest coś, co zrobić w momencie urazu lub incydentu w celu poprawy lub zmiany jego objawy .
4

Dołącz przeszłości historię medyczną pacjenta . Jest to istotne, ponieważ jeden pozornie niepowiązane zdarzenia może prowadzić do drugiego. Jeśli jego pierwotnej skargi , na przykład, jest depresja,uraz głowy lub poprzednia walka z depresją jest istotne .
5

Lista żadnych leków jest on aktualnie przyjmuje lub po prostu przestała brać .


Cel
6

Daj perspektywy. Co było pierwsze wrażenie pacjenta ? Czy on wydaje czujny i stanie odpowiedzieć na pytania ? Czy jego historia ma dla ciebie sens ? Jeśli jesteś na scenie , co było Twoje wrażenie incydentu ?
7

postdokładnego rozliczania swoich życiowych , lub w przypadku konsultacji psychicznego, z ewidencją jego obecnego stanu psychicznego .
8

Lista wszystko odkryte podczas badania fizykalnego , jeżeliskarga jest fizyczne w przyrodzie . Jeślireklamacja w psychiczne w przyrodzie , zanotuj nic znalezc na spędzanie czasu z pacjentem .
9

publikować ogólne spostrzeżenia masz , takie jak zachowanie pacjenta, zachowanie i stan każdego , który jest w nim , jak się ubrać, lub jeśli wydaje się być pod wpływem alkoholu lub narkotyków .
Ocena
10

Określ swoje wnioski w oparciu o swoje Pierwsze spotkanie z tego pacjenta .
11

Lista prawdopodobną diagnozę i żadnych alternatyw , które mogły wystąpić do Ciebie.
12

syntezy obiektywnych i subiektywnych informacji dotyczących pacjenta , utrzymanie go krótko.
Plan
13

Opracowanie planu działania. Co o tym sądzisz, że będzienastępnym krokiem w jego leczeniu ?
14

Assist w następnym etapie . W razie potrzeby, odnieść go do specjalisty lub zaplanować dalszą spotkanie.
15

Zaprojektuj podejście masz zamiar używać w kontaktach z tym pacjenta i liście , dlaczego wybrałeś tę drogę . Imperium