Co jest umieszczane w karcie medycznej pacjenta w szpitalu?

Imię i nazwisko pacjenta oraz dane demograficzne: Obejmuje to pełne imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia, płeć, podstawowy język, dane kontaktowe i najbliższych krewnych.

Historia medyczna: Obejmuje to szczegółowy opis przeszłych schorzeń pacjenta, operacji, hospitalizacji, alergii i przyjmowanych leków.

Wyniki badania fizykalnego: Obejmuje to opis parametrów życiowych pacjenta, wyglądu ogólnego, skóry, głowy i szyi, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, żołądkowo-jelitowego, moczowo-płciowego, mięśniowo-szkieletowego i neurologicznego.

Badania laboratoryjne i obrazowe: Zawiera wykaz badań laboratoryjnych i obrazowych, które zostały zlecone pacjentowi, wraz z ich wynikami.

Notatki z postępu: Są one zapisywane przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia podczas każdej wizyty u pacjenta. Zawierają podsumowanie stanu pacjenta, plan opieki oraz wszelkie zmiany w stanie pacjenta.

Raporty z konsultacji: Są one pisane przez specjalistów, z którymi konsultowano się w celu przekazania wiedzy specjalistycznej w sprawie pacjenta. Zawierają podsumowanie ustaleń i zaleceń specjalisty.

Podsumowanie wypisu: Jest to podsumowanie pobytu pacjenta w szpitalu, obejmujące diagnozę, leczenie i rokowanie. Jest on sporządzany przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem.

Inne dokumenty: Oprócz powyższego karta medyczna pacjenta może zawierać także inne dokumenty, takie jak wcześniejsze zalecenia pacjenta, informacje o ubezpieczeniu i dokumentacja finansowa.