Co oznacza, że ​​orzeczenie lekarskie zostało uznane?

Kiedy roszczenie medyczne zostanie „rozstrzygnięte”, oznacza to, że zostało rozpatrzone przez firmę ubezpieczeniową lub administratora roszczeń. Proces ten polega na sprawdzeniu zasadności wniosku, rozpatrzeniu go pod kątem konieczności medycznej i ustaleniu odpowiedniej kwoty zapłaty za świadczone usługi.

W ramach procesu orzekania firma ubezpieczeniowa sprawdzi, czy pacjent jest osobą objętą polisą ubezpieczeniową. Zweryfikują także licencję i certyfikat dostawcy. Następnie firma ubezpieczeniowa ustali, czy świadczone usługi są konieczne z medycznego punktu widzenia. Oznacza to, że usługi należy uznać za niezbędne do leczenia stanu pacjenta i że nie ma innych rozsądnych alternatywnych metod leczenia.

Po rozpatrzeniu roszczenia medycznego firma ubezpieczeniowa określi odpowiednią kwotę do zapłaty za usługi. Opiera się to na szeregu czynników, w tym na rodzaju świadczonych usług, typowych i zwyczajowych opłatach za te usługi oraz wymogach polisy ubezpieczeniowej dotyczących współubezpieczenia lub współpłacenia.

Firma ubezpieczeniowa prześle pacjentowi i świadczeniodawcy zawiadomienie wyjaśniające wyniki procesu orzekania. Jeżeli roszczenie zostanie uznane, firma ubezpieczeniowa dokona płatności bezpośrednio na rzecz ubezpieczyciela. W przypadku odrzucenia reklamacji pacjent może odwołać się od decyzji do ubezpieczyciela.

Jeżeli roszczenie medyczne zostanie odrzucone, pacjent może być również odpowiedzialny za opłacenie świadczonych usług i może mieć możliwość złożenia skargi do państwowego działu ubezpieczeń.