Jak wygląda szczegółowe oświadczenie medyczne?
Imię pacjenta: [Nazwisko pacjenta]
Data: [Data]
Numer konta: [Numer konta]
Procedura/usługa | Kwota
--- | ---
Rutynowa kontrola | 50,00 dolarów
Rentgen | 150,00 dolarów
Badania laboratoryjne | 100,00 dolarów
Materiały medyczne | 50,00 dolarów
Leki | 30,00 dolarów
Hospitalizacja | 1000,00 dolarów
Fizjoterapia | 200,00 dolarów
Trwały sprzęt medyczny | 150,00 dolarów
Łączna kwota: 1780,00 dolarów
Płatność ubezpieczenia: 1000,00 dolarów
Odpowiedzialność pacjenta: 780,00 dolarów
