Czym jest wydarzenie wartownicze w kontekście medycznym?

Zdarzenie wartownicze to nieoczekiwane zdarzenie powodujące śmierć lub poważne obrażenia fizyczne lub psychiczne albo ryzyko ich wystąpienia. Poważne obrażenia obejmują w szczególności utratę kończyny lub funkcji. Wyrażenie „lub ryzyko z nim związane” obejmuje każdą zmianę procesu, w przypadku której recenzent stwierdzi, że doszło do poważnego urazu lub śmierci.

Zdarzenia Sentinel są często wynikiem awarii systemu, a nie pojedynczych błędów. Mogą wystąpić w każdym środowisku opieki zdrowotnej, w tym w szpitalach, klinikach, domach opieki i placówkach opieki długoterminowej.

Oto kilka przykładów zdarzeń wartowniczych:

* Nieprzewidziana śmierć

* Poważne obrażenia, takie jak upadek lub błąd w leczeniu

* Operacja w złym miejscu

* Uprowadzenie pacjenta

* Pożar lub inna katastrofa

Zdarzenia Sentinel są zgłaszane agencjom stanowym i federalnym, które badają je i wydają zalecenia dotyczące zapobiegania podobnym wydarzeniom w przyszłości.

Organizacje opieki zdrowotnej muszą posiadać zasady i procedury zapobiegające zdarzeniom wartowniczym i reagować na nie, jeśli wystąpią. Te zasady i procedury powinny obejmować:

* Ocena ryzyka i zarządzanie nim

* Edukacja i szkolenie personelu

* Programy poprawy jakości

* Zgłaszanie incydentów i dochodzenie

Przestrzegając tych zasad i procedur, organizacje opieki zdrowotnej mogą pomóc w zapobieganiu zdarzeniom wartowniczym i poprawie bezpieczeństwa pacjentów.