Jakie cechy jakościowe są krytyczne dla dokumentacji medycznej?

Dokładność: Dokumentacja medyczna musi być dokładna, aby zapewnić wiarygodne informacje dotyczące opieki nad pacjentem. Oznacza to, że informacje zawarte w protokole muszą być prawidłowe i kompletne, a wszelkie błędy należy niezwłocznie poprawić.

Terminowość: Dokumentacja medyczna musi być aktualna, aby była użyteczna w opiece nad pacjentem. Oznacza to, że informacje muszą zostać wprowadzone do rejestru możliwie jak najszybciej po ich zebraniu, a wszelkie raporty i podsumowania danych muszą być generowane szybko i sprawnie.

Kompletność: Dokumentacja medyczna musi być kompletna, aby zapewnić kompleksowy obraz historii zdrowia pacjenta. Oznacza to, że dokumentacja musi zawierać wszystkie istotne informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, leczenia i przyjmowanych leków.

Poufność: Dokumentacja medyczna musi być poufna, aby chronić prywatność pacjenta. Oznacza to, że informacje zawarte w rejestrze mogą być udostępniane wyłącznie upoważnionym osobom i muszą być bezpiecznie przechowywane, aby zapobiec nieuprawnionemu dostępowi.

Dostępność: Aby dokumentacja medyczna była użyteczna w opiece nad pacjentem, musi być dostępna. Oznacza to, że dokumentacja musi być łatwa do odnalezienia i odzyskania oraz że w razie potrzeby musi być dostępna dla upoważnionych osób.

Wymagania prawne: Dokumentacja medyczna musi być zgodna ze wszystkimi obowiązującymi wymogami prawnymi, takimi jak ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA) oraz przepisy federalne wydane przez Biuro Krajowego Koordynatora ds. Technologii Informacyjnych w Zdrowiu (ONC).