Jakie są kluczowe elementy Kodeksów oceny i zarządzania?
Historia:obejmuje gromadzenie i dokumentowanie historii medycznej pacjenta, która obejmuje obecną chorobę, historię chorób w przeszłości, historię społeczną, historię rodziny i przegląd systemów. Poziom szczegółowości i złożoności pozyskiwania historii determinuje poziom kodowania sekcji Historia.
Badanie fizykalne:odnosi się do przeprowadzenia i udokumentowania oceny fizycznej, w tym ogólnego wyglądu, parametrów życiowych, badań głowy, oczu, uszu, nosa, gardła, szyi, badań układu oddechowego, układu krążenia, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu mięśniowo-szkieletowego, neurologicznego i skórnego. Zakres i złożoność badania fizykalnego przyczyni się do wyboru odpowiedniego poziomu kodu E/M.
Podejmowanie decyzji medycznych:ten komponent ocenia złożoność podejmowania decyzji klinicznych na podstawie stanu pacjenta. Uwzględnia takie czynniki, jak liczba i złożoność problemów poruszanych podczas wizyty, ilość przeglądanych i analizowanych danych, ryzyko powikłań oraz stopień niepewności w postawieniu diagnozy lub wyborze opcji leczenia. Poziom podejmowania decyzji medycznych ma istotne znaczenie przy wyborze odpowiedniego kodu E/M.
Czas:Dokumentowany jest całkowity czas spędzony na bezpośrednim spotkaniu z pacjentem. Czas ten obejmuje poradę, zapoznanie się z dotychczasową dokumentacją medyczną, udokumentowanie wizyty oraz zlecenie lub interpretację badań diagnostycznych. Czas zwykle nie jest głównym czynnikiem przy wyborze poziomu E/M, chyba że jest on przedłużony.
Doradztwo:odnosi się do czasu poświęconego na omówienie wyników badań, opcji leczenia i rokowań z pacjentem i/lub jego rodziną. Pod uwagę brany jest zakres i złożoność poradnictwa, a także przestrzeganie przez pacjenta zalecanego planu opieki.
Każdy z tych komponentów jest oceniany i przypisywany jest odpowiedni poziom kodu E/M na podstawie najważniejszego kluczowego komponentu. Korzystając z wytycznych dotyczących kodowania E/M, pracownicy służby zdrowia muszą dokładnie udokumentować szczegóły wizyty pacjenta, aby zapewnić odpowiedni zwrot kosztów za wyświadczone usługi.
