Jak wykres w dziedzinie medycyny

Od asystentów pielęgniarskich do neurochirurgów , wykresów medycznych to wymóg, służy wielu różnym celom . Dokumentacja służy jako opis na temat stanu pacjenta i na temat opieki medycznej . Ważne jest, że oceny dokumentów dostawcy , obserwacje i oświadczenia złożone przez pacjenta tak, właściwej opieki i może mieć nadal . Istnieje wiele różnych formatów można użyć dostworzenia kompletnego dostawcy , jasne i zwięzłe sprawozdanie. Instrukcja
S.O.A.P. Format
1

Słuchaj na subiektywnej informacji od pacjenta . Ta informacja jest to, co pacjent lub stany , jak on opisuje swój problem lub skargę . Na przykład, pacjent stwierdza , " Ja mam ból w klatce piersiowej i zaczął kiedy spałem . " Subiektywna dokumentacja nie jest poparte faktami i może być pole do interpretacji .
2

szukać obiektywnych informacji . Ten rodzaj informacji jest to, cowidzi i co dostawca obserwuje . Na przykład : " skóra pacjenta jest bardzo blada , chłodna i wilgotna . " Celem dokumentacji wspiera diagnozę lekarza i plan opieki .
3

wypełnić ocenę . Ocena jestprzetwarzanie jednego lub wielu obszarów ciała. Dokumentacja może zawierać kombinację subiektywnej i obiektywnej informacji . Po zakończeniu oceny , dostawcy muszą udokumentować wnioski i oświadczenia od pacjenta. Przykładem tej dokumentacji będzie ", zauważył siniaki w górnej części brzucha i pacjenta skrzywił się , gdy obszar był wyczuwalny . "
4

Zaplanowanie leczenia lub opieki , które mają być dostarczone . Ten obszar dokumentacji będzie różna w zależności od roli operatora medycznego . Na przykład ,lekarz będzie pisać o zamówionych badań , zamówić leki, leczenie i nadal opiekę uzupełnianie w późniejszych terminach . Pielęgniarki mogą udokumentować na plan opieki nad jej zmianą . Może to obejmować zmiany piesze i przebieralnie . Dokumentacja opieki, który został przewidziany przez sanitariuszy pokaże opieki , który został przewidziany na scenie i w tył karetki.
WYKRES Format
5

Zapisz głównego skargę pacjenta . Przykłady mogą obejmować kaszel, ból w klatce piersiowej , duszność lub ból gardła . To jest powód do wizyty .
6

uzyskać historii medycznej pacjenta . Historia choroby mogą obejmować poprzednie operacje i hospitalizacje z wiele lat temu . Ostatnie wydarzenia są również częścią historii medycyny . Przykładem może być oświadczenie pacjenta o konieczności gorączkę z bólem gardła dwa dni przed wizyty w biurze . Dobra dokumentacja historii medycznej pacjenta zapewnia harmonogram innych dostawców i wskazówek dla przyszłych decyzji .
7

Dowiedz się, co alergii pacjenta są . Upewnij się, że dokument ten jasno i często . Ważne jest, aby wiedzieć, jakie leki lub substancje powodować reakcje alergiczne na bezpieczeństwo pacjenta.
8

Lista jakie zabiegipacjent otrzymał i jaka była ich reakcja . Dokumentowanie odpowiedzi pacjenta do terapii i leków jest niezbędne , aby zapewnićplan opieki pracuje , czy nie. Komunikat ten jest również pomocny w kierowaniu zleceń lekarza i kontynuacji opieki .
9

dokumentu , jeślipacjent został przeniesiony do innego działu, obiektu lub dostawcę . Ważne jest, aby udokumentować dlategoprzeniesiono pacjenta . To może być tak proste, jak pacjent jest przeniesiony z intensywnej terapii na Medycznej /Jednostki Chirurgicznej bo jest coraz lepiej . W niektórych przypadkach ,pacjent zostaje przeniesiony do innej placówki w specjalistyczny sprzęt i lekarzy . Imperium