Jak napisać Terapia Soap Note

notatki SOAP dostarczyć lekarzowi skutecznych i efektywnych sposobów w celu udokumentowania ich subiektywne obserwacje pacjentów oni leczą , obiektywnych pomiarów funkcji życiowych pacjentów i innych cech fizycznych i psychicznych, oceny , jak zareagowali pacjenci poprzedni zabiegi i plany trwającego leczenia . Rzeczy, które musisz Katowice notatki, zebrane podczas spotkania pacjenta Foto Records pomiarów wykonywanych podczas spotkania pacjenta
wyniki badań laboratorium
Gole dla leczenia

Pokaż więcej instrukcji

1

Dołącz nazwisko pacjenta , imię i nazwisko oraz datę i godzinę spotkania na szczycie każdej nuty SOAP. Informacja ta jest niezbędna do dokonania, przedstawić dowód opieki ubezpieczycieli i śledzenia terapeutyczne efekty w czasie.
2

zanotować swoich pierwszych wrażeniach z pacjentem . To jest" S " lub prywatną , część notatki SOAP. Oświadczenia w tej sekcji notatki SOAP może czytać, " Sally oddychał dobrze i powiedziała, że ​​szedł milę każdego dnia " lub " Jana wysypka nie pokazał się na jego twarzy . "
3

Rekord wszystkie zmierzone charakterystyki pacjenta . Jeśli mierzyć go , zapisz go. Waga , ciśnienie krwi , panele krwi , fizyczne i psychiczne wyniki testów , itp. , itd. nagrane w tym "O" - Cel - . Sekcji notatki SOAP
4

ocenić stan pacjenta . W sekcji oceny notatki SOAP , napisać swoją opinię o tym, co twoje subiektywne i obiektywne obserwacje wskazują na temat pacjenta . Jeśli ciśnienie krwi Jima spadła 20 i 10 punktów z trzy miesiące temu , a waga spadła o 30 funtów , można napisać , " Jim ma przyjąć zmiany diety i codziennych ćwiczeń . "
5

nakreślić kolejne etapy i ostateczne cele dla leczniczych efektów . Jeślicelem końcowym jest , aby wyczyścić infekcji bakteryjnej od Lings Jane , ale nie odpowiada na klindamycyny monoterapii ,sekcja Plan notatki SOAP może czytać, " Dodaj chinolonu . "
6

Dołącz inne informacje, które mogą być istotne dla zdrowia lub opieki pacjenta. Na przykład, jeśli mąż starszej kobiety w niedawno zmarł , może to przypomnienie, aby zapytać o kobiecie o jej nastroju podczas jej następnego sprawdzanie , ponieważ depresja może prowadzić do złych wyników leczenia . W innym przykładzie, jeśliczłowiek otrzymaniu między - mianowania wizyty w domu opieki zdrowotnej dostaje nową pielęgniarkę , warto zanotować , aby zapytać go, jak mu się podoba nowy pielęgniarki następnym razem go zobaczysz .
7

Przejrzyj poprzednie notatki SOAP przed następnej wizyty z pacjentem . Przeglądając poprzednie notatki SOAP poprawi jakość pacjenta spotkania i Cię w zbieraniu danych pacjentów podobnych do już zarejestrowane. Razem , zauważa SOAP wszystkim pacjenta powinny stanowić kompletną historię opieki pacjenta . Imperium