Kryteria Health Insurance Coverage Denial

firmy ubezpieczeniowe Zdrowie stosować kryteria konieczności medycznej jako narzędzia , aby pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych . Choć lekarze i inni pracownicy służby zdrowia jechać decyzji dotyczących opieki, wielu specjalistycznych procedur , wizyty , badania , hospitalizacji , operacji , zachowania zdrowia i substancji leczenie nadużycie wymaga zezwolenia od firmy ubezpieczeniowej . Firmy wydanie decyzji , z którego wynika zatwierdzenia lub odmowy świadczenia usług i roszczeń . Kryteria medycznej konieczności zapewnienia wytycznych w dokonaniu tych ustaleń . Co to jest Medycyna Kryteria konieczność?

Kryteria konieczności medycznej są zestawy wytycznych wykorzystywanych przez pracowników służby zdrowia , aby określić konieczność medycznej opieki . Firmy ubezpieczeniowe stosowania tych wytycznych jako podstawa do decyzji o zatwierdzeniu lub odmawiają opieki . Wytyczne pomóc lekarzom w podejmowaniu decyzji na temat długości pobytu w szpitalu i stosowności procedur , badań, leczenia i innych opieki . Podczas gdy niektóre firmy ubezpieczeniowe ustalić własne kryteria , inni korzystają z istniejących kryteriów , takich jak Wytyczne Milliman opieki i InterQual . Wszystkie kryteria są oparte na dowodach klinicznych , weryfikowany i aktualizowany co roku , a dokładnie zbadane .
Zbiory Kryteria serwera

firmy ubezpieczeniowe Zdrowie stosować kryteria opieki narzędzia do podejmowania decyzji , porady na temat ograniczenia i możliwości leczenia . Podczas rutynowych opieki zazwyczaj nie potrzebują recenzję , wnioski o pre- autoryzacji usług i szpitalach są weryfikowane na potrzeby medyczne. Dostawcy muszą złożyć wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do firmy ubezpieczeniowej w celu sprawdzenia. Firma ubezpieczeniowa określa, czywniosek spełnia potrzebę medyczną i podejmuje decyzję o zatwierdzeniu lub odmowie operację . Dodatkowo , gdyczłonek jest hospitalizowany , kontakty pracowników szpitalafirma ubezpieczeniowa w celu uzyskania zezwolenia na kontynuowanie pobytu. Test na opiekę medyczną ikonieczności firma ubezpieczeniowa zdecyduje , ile dni powinna zostać zatwierdzona , jeśli w ogóle . Imperium recenzję Proces

Pracownicy służby zdrowia , takich jak pielęgniarki , lekarzy , pracowników socjalnych i innych klinicystów kompletne opinie i zalecenia do pielęgnacji . Ich przeglądu planów leczenia przedstawionych przez dostawców i porównać je do medycznych kryteriów konieczności kierować swoje decyzje . Kryteria są często zintegrowane z programów firmy ubezpieczeniowej w celu ułatwienia przeglądania i selekcji . Recenzent używa listy kontrolnej, kryteriów, zaprogramowanej w systemie , aby przejrzeć i wybrać kryteria w celu określenia zasadności opieki . Pozwala to na łatwe dokumentacji zezwoleń i odmów .
OdwoływanieOdmowa

Wszystkie plany ubezpieczeniowe oferują sobie prawo do odwołania się od odmowy usług lub opieki . Członek zdrowie plan , dostawca lub przedstawiciel członka może złożyć odwołanie . Zdrowie plany oferują co najmniej jeden poziom , a wiele z nich oferuje odwołanie do trzech , w tym zewnętrznym poziomie końcowego , przy użyciu pracowników planu zakaz zdrowotnej opinie. Aby zainicjować odwołanie ,apelant musi wywołać plan zdrowia lub wysłać pisemny wniosek o dokonanie przeglądu odwołania. Recenzentów , którzy nie mieli wcześniej wkład oryginalnych decyzji przeprowadzenia każdej późniejszej . Imperium