HFCA Form 1500 Instrukcja Palmetto

Palmetto GBA jest jednym z największych administratorów Medicare ubezpieczenia zdrowotnego od 1960 roku . Formularz HFCA 1500 jestoficjalnym standardowy formularz stosowany przez dostawców do składania roszczeń o zwrot przez Medicare , Medicaid i dodatkowych firm ubezpieczeniowych , takich jak Palmetto GBA . Formularze te mogą być bardzo mylące dla przeciętnego posiadacza polisy , ale jeśli zebrać wszystkie dokumenty handlowe przed rozpoczęciem i korzystania z pomocy operatora , wypełniania formularzy roszczeń, takich jak HFCA 1500 nie musi być trudne . Rzeczy, które musisz Foto HFAC 1500 formularz wniosku Foto niebieski lub czarny długopis

Pokaż więcej instrukcji
1

Wypełnij pole odpowiedniego do rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego obowiązującego do roszczenia. Jeśli jest toMedicaid twierdzenie , zaznaczpole Medicaid następnie napisać wubezpieczonej numeru ID pacjenta Heath Insurance Number roszczenie ( HICN ) .
2

Wypełnij dane osobowe pacjenta. Napisz w imię i nazwisko, data urodzenia, płeć, adres i numer telefonu pacjenta dokładnie tak, jak na jego karcie Medicare .
3

podać wymagane informacje dotyczące ubezpieczonego , jeślipacjent nie jest ubezpieczający . Jeśli ubezpieczenie Medicare jest podstawowym pacjenta , zostaw numer pozycji 4 i 6 puste. Jeślipacjent ma ubezpieczenie medyczne podstawowej do Medicare , wypełnić w imięubezpieczona .
4

wskazać zależność pacjenta doubezpieczenia , zaznaczając odpowiednie pole . Dostarczenia wymaganych informacji o ubezpieczeniach Medicare podstawowej do pacjenta przez wypełnienie pkt 7 z informacjami kontaktowymi dlaubezpieczonych i wypełnić szereg pozycji 11 z informacjami politykiubezpieczonego .
5

Wypełnij pozycji 8 i 10 , aby wskazać stan cywilny pacjenta i wskazać, czyszkody związane z praca , auto bezwypadkowe podobne lub związane z innego rodzaju wypadku.
6

Zapytaj swojego dostawcę o wypełnienie pozycji 9a do 9d Medigap informacji z korzyścią dla pacjenta. Dostawca powinien również wpisać numer ubezpieczonego polityka /grupy , daty urodzenia i płci , oraz podać adres rozpatrzenie wniosku jest w Medigap ubezpieczyciela w 9c skrzynki i numer ID Płatnika w polu 9d .
7

Znak i data formularz w polu 12 w to pełne nazwisko i datę 6 lub 8 cyfr . Jeślipacjent nie jest w stanie podpisać formularz ,przedstawiciel może podpisać w imieniu pacjenta. Pacjent lub jego przedstawiciel musi również podać podpis w polu 13 daje uprawnienia do świadczeń Medigap mają być wypłacone do operatora lub dostawcy .
8

podać informacje na temat obecnego choroby lub urazu w pozycji 14 i 16 . wypełnij daty bieżącej urazu, choroby lub ciąży , a jeżeli jest zatrudnionypacjent , daty , w którym uraz uniemożliwi mu powrót do pracy .
9

Wpisz nazwę usługodawcy w pkt . 17. w polu 17a , mają wypełnienie dostawcy w swoim UPIN , w polu 17b , jego NPI . Te pola muszą być wypełnione , jeślidostawca zamawia usługę .
10

dostarczyć wymaganych informacji o hospitalizacji pacjenta w pozycji 18 do 20 . W punkcie 18 należy podać daty każdej hospitalizacji związanych z obecna choroba lub uraz , w punkcie 20 , należy zwrócić uwagę , czyna zewnątrz laboratorium był używany do badań diagnostycznych .
11

czydostawca wypełnić pozycję 24 wszystkich niezbędnych informacji na temat świadczonych usług oraz opłat za tych usług. Dostawca musi wskazywać datę i miejsce służby, odpowiednich kodów i numerów referencyjnych procedur Kod diagnoza , opłat za usługi , dni lub jednostek, identyfikatory, kwalifikacjach i UPIN /NPI świadczonych lekarzy .
12

zwrócić się do dostawcy , aby wypełnić w punkcie 25 z Federal Tax ID numer lub numer ubezpieczenia społecznego oraz wskazuje, który numer jest używany przez zaznaczenie odpowiedniego pola .
13

czydostawca wypełnić pozycje 27 do 30 istotnych informacji rozliczeniowych. W pkt 27wskazują, że dostawca musi on akceptuje Medicare korzyści . Artykuł 28 należy wypełnić z całkowitą opłatą za usługi , poz 29 z kwotyzapłaconej za pacjenta tych usług i pozycji 30 z pozostałej kwoty .
14

Zapytaj usługodawcę do podpisu i daty formularz w pkt 31 i w 33 , poprosić ją , aby zapewnić jej numer telefonu, nazwisko , adres rozliczeniowy i kod pocztowy , jak i usługodawcy NPI w punkcie 33a. Imperium