Instrukcje wypełniania formularzy wniosków o CMS 1500 w Północnej Karolinie

Centers for Medicare i Medicaid Services ( CMS ) Formularz 1500 jest roszczenia medycznych tworzą stosowane przez dostawców usług medycznych i dostawców na rachunek Medicaid przewoźnika . Narodowy Komitet Roszczenie Uniform ( NUCC ) jest odpowiedzialny za aktualizację i utrzymanie formy, który został zmodyfikowany wiele razy , ile potrzeba . Najnowsza aktualizacja , od 2010 r. , byłowdrożenie Krajowego Provider Identyfikator Number.The CMS 1500 Formularz jest oferowany drukarek i lokalnych sklepach z artykułami biurowymi . Biuro Drukuj rząd USA dostarcza je dobrze i można się skontaktować dzwoniąc 1-866-512-1800 . Instrukcja
1

Wprowadź nazwę i adres przewoźnika ubezpieczeń w bloku nośnego znajduje się w górnym lewym rogu . Zostaw drugą linię adresową puste , jeśli potrzebujesz tylko jeden wiersz na adres ulicy i jeden wiersz dla miasta, stanu i zip . Skrót nazwy państwa.
2

Mark przewoźnik ubezpieczenia pacjenta z "X " .
3

podać numer identyfikacyjny ubezpieczenia pacjenta . Użyj i.d. pracowników jeśli jest to roszczenia odszkodowawcze pracownika i numer PESEL lub NIP pacjenta , jeżeli jest toinne roszczenia majątkowe i osobowe .
4

Wprowadź nazwisko pacjenta , imię i środkowego inicjału . Oddzielić przecinkami . Podać datę urodzenia , jak : MM /DD /YYYY i zaznaczyć płeć pacjenta z "X "
5

Wpisz nazwę ubezpieczonego , jeżeli różni się od pacjenta. . Na przykład , użyj ostatniej , pierwsze i drugie imię pracodawcy w przypadku kompensacji pracownika .
6

Podaj adres pacjenta i relacji pacjenta doubezpieczenia . Wskazują na "ja" , jeślipacjent jestosobą z ubezpieczeniem .
7

wskazać stan cywilny i pracy pacjenta . Jeśli pacjent ma dodatkowe ubezpieczenie , wypełnić punkt 9 w ten sam sposób poprzedni i identyczne linie zostały wypełnione. Jeśli nie , należy pozostawić puste .
8

wskazać, czyszkody związane z pracą , auto lub inne .
9

wskazać, czypodpis pacjenta jest w pliku na wiersz podpisu . Drukuj " Podpis na Plik " lub " SOF " jeśli masz podpis i podać datępodpis został uzyskany w MM /DD /RRRR . Jeśli nie, to print " Brak podpisu na pliku. "
10

używać przedmiotów 14 przez 33 do odpowiedzi na konkretne pytania na temat choroby pacjenta lub uszkodzenia ciała , historia zdrowia i koszty leczenia poniesionych .