Jak wypełnić formularz HCFA

Istnieją dwie podstawowe formy stosowane standardowe roszczeń Medicare i ubezpieczycieli komercyjnych; CMS 1500 iUB- 04 . Formy te , zwane niegdyś formy HCFA , są wykorzystywane przez lekarzy , szpitali , obiektów i osób , aby otrzymać zapłatę za usługi zdrowotne . CMS 1500 jest przede wszystkim do wizyt w gabinecie , aUB- 04 służy do szpitalnych przyjęć , dom zdrowia i usług placówek opieki. Każdy formularz wymaga pewne standardowe informacje , które mają być zaakceptowane do wypłaty . Formularze można składać w formie elektronicznej lub papierowej do ubezpieczyciela . Instrukcja
CMS -1500 Instrukcja
1

Wypełnij formularz z rodzaju ubezpieczenia , numer identyfikacyjny pacjenta i nazwisko pacjenta , adres , miasto, województwo i kod pocztowy pacjenta. Inne informacje wymagane zawiera datę urodzenia pacjenta , stan cywilny i czyusługa wymagana przez pacjenta jest istotne dla ich zatrudnienia lub wypadku.
2

Wypełnij sekcjach około ubezpieczonego ubezpieczenia pierwotnego i wtórnego pokrycia . Linia 12 żąda podpisu pacjenta . Jeśli podpis pacjenta nie można uzyskać , wejścia " podpis na plik" w tym bloku .
3

Wpisz nazwę krajowego dostawcy lub innego źródła , jeżeli dotyczy. Kody diagnostyczne przemysł standaryzowane są wpisane na linii 21 . Wiele planów zdrowotnych wymagają uprzedniego zezwolenia na świadczenie usług , a jeśli ta informacja jest znana , może być wprowadzony na linii 23 .
4

Kompletna sekcja 24 , który obejmuje : daty z usługi, miejsca doręczenia , czy usługi były świadczone w nagłych przypadkach, kody procedur , opłaty Operatora , liczba dni lub jednostek , jeżeli dotyczy , a dostawca ID . Ta informacja ma znormalizowane kody Usługi zapisane w linii 24 musi korelować z informacji umieszczonych na linii 21 i zostały znormalizowane kody .
5

Wypełnij ostatnich odcinków z usługodawcy ID podatku federalnego , wszystkich opłat od linii 24 , kwota wypłacana z innych ubezpieczycieli isaldo należne od Medicaid lub planu zdrowotnegoroszczenie jest wysyłane do usługi były świadczone adres i nazwa , adres, numer telefonu i numer ID dostawcy Billing .
UB- 04 Instrukcja
6

Wypełnij formularz z nazwą usługodawcy rozliczeniowe , adres , numer telefonu i płacić do nazwy i adresu .
7

Wejście liczby kontrolnej pacjent . To pole jest wymagane pacjenta unikatowy identyfikator przypisany do pacjenta przez szpital .
8

Wprowadź trzycyfrowy kod na typ rachunku on-line . 4. To pole jest wymagane do przetwarzania roszczeń , jak jest linia 6 , w którym od - świadczone przez daty dopuszczenia lub domków jest naliczana .
9

Wejście nazwisko, data urodzenia , data i godzina wstęp pacjenta usługi , rodzaj wizyty , źródło skierowania , i rozładowania stanu . Inne pola , takie jak kody warunków , kody występowania , kody są wymagane tylko wtedy, gdy wartość stosuje się do roszczeń .
10

Wprowadź odpowiedni czterocyfrowy kod przychodów na linii 42 . Dla roszczeń ambulatoryjne linii 43and 44 są wymagane. Wykonaj pozostałe sekcje z : data ustawy został stworzony , jednostki usług, wszystkich opłat i nie- objętych opłatami (opcjonalnie) Imperium Łódź.