Czy raport dostępu do dokumentacji medycznej będzie zawierał datę, opis przekazanych informacji i powód?
Imię pacjenta: [Nazwisko pacjenta]
Data: [Data]
Raport wygenerowany przez: [Nazwa]
Powód dostępu: [Powód dostępu]
Data przekazania informacji: [Data przekazania informacji]
Opis dostarczonych informacji: [Opis dostarczonych informacji]
Podjęte działania: [Podjęte działanie]
Dodatkowe uwagi: [Dodatkowe uwagi]
Rozumiem, że ponoszę odpowiedzialność za jakiekolwiek wykorzystanie lub niewłaściwe wykorzystanie informacji zawartych w tym raporcie. Zgadzam się traktować informacje poufnie i przestrzegać wszystkich obowiązujących przepisów prawa i regulacji.
Podpis: [Podpis]
Data: [Data]
