Jak streścić dokumentację medyczną?

Aby pobrać dokumentację medyczną, wykonaj następujące kroki:

1. Określ cel abstrakcji. Jakie informacje próbujesz wydobyć z akt? Pomoże Ci to określić, na których częściach rekordu się skupić.

2. Zbierz niezbędne materiały. Będziesz potrzebować dokumentacji medycznej pacjenta, długopisu lub ołówka oraz formularza gromadzenia danych.

3. Zacznij od sprawdzenia danych demograficznych pacjenta. Obejmuje to takie informacje, jak imię i nazwisko pacjenta, wiek, płeć i rasa.

4. Następnie przejrzyj historię medyczną pacjenta. Obejmuje to informacje na temat przebytych chorób, operacji i hospitalizacji pacjenta.

5. Następnie sprawdź aktualne leki pacjenta. Obejmuje to informacje o nazwie, dawkowaniu i częstotliwości stosowania każdego leku.

6. Na koniec przeanalizuj obecne objawy pacjenta i wyniki badań fizykalnych. Informacje te można znaleźć w notatkach dotyczących postępów pacjenta, notatkach pielęgniarskich i wynikach badań laboratoryjnych.

7. Podczas przeglądania dokumentacji medycznej zapisz odpowiednie informacje w formularzu gromadzenia danych. Pamiętaj o podaniu daty i źródła informacji.

8. Po zebraniu wszystkich istotnych informacji przejrzyj formularz gromadzenia danych pod kątem dokładności i kompletności.

9. W przypadku jakichkolwiek pytań należy skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką pacjenta.

Oto kilka dodatkowych wskazówek dotyczących pobierania dokumentacji medycznej:

* Bądź zorganizowany i wydajny. Zacznij od przejrzenia najważniejszych części akt, a następnie zapoznaj się z resztą informacji.

* Bądź dokładny. Upewnij się, że wydobywasz prawidłowe informacje z rekordu.

* Bądź kompletny. Dołącz wszystkie istotne informacje, jakie możesz znaleźć.

* Zachowuj poufność. Zachowaj poufność informacji o pacjencie.