Z jakich elementów składa się historia choroby?
1. Główna skarga :
- Główny powód wizyty pacjenta.
- Krótko podsumowuje aktualne problemy zdrowotne lub objawy pacjenta.
2. Historia obecnych chorób (HPI) :
- Szczegółowy opis aktualnej choroby lub objawów pacjenta.
- Obejmuje:
- Początek i czas trwania objawów
- Objawy towarzyszące
- Czynniki obciążające i łagodzące
- Próby samoleczenia
3. Przeszła historia medyczna (PMH) :
- Chronologiczna lista wcześniejszych schorzeń pacjenta.
- Obejmuje:
- Diagnozy lekarskie
- Operacje
- Hospitalizacje
- Przewlekłe schorzenia
- Aktualne leki
4. Historia społeczna :
- Informacje o stylu życia, nawykach i środowisku społecznym pacjenta.
- Obejmuje:
- Zawód
- Nawyki ćwiczeń
- Dieta
- Historia palenia
- Używanie alkoholu
- Używanie narkotyków
- Historia seksualna
- Warunki mieszkaniowe
- Wsparcie społeczne
5. Historia rodziny (FH) :
- Historia medyczna bliskich krewnych pacjenta.
- Obejmuje:
- Diagnozy lekarskie
- Wiek zachorowania
- Przyczyna śmierci
- Warunki genetyczne
6. Przegląd systemów (ROS) :
- Systematyczne badanie stanu zdrowia pacjenta w różnych układach organizmu.
- Obejmuje:
- Układ sercowo-naczyniowy
- Układ oddechowy
- Układ żołądkowo-jelitowy
- Układ moczowo-płciowy
- Układ mięśniowo-szkieletowy
- Układ neurologiczny
- Układ powłokowy (skóra)
- Układ hormonalny
- Układ psychiatryczny
7. Badanie fizykalne :
- Obiektywne wnioski z badania fizykalnego pacjenta.
- Obejmuje:
- Ogólny wygląd
- Znaki życiowe
- Badanie głowy i szyi
- Badanie układu oddechowego
- Badanie układu sercowo-naczyniowego
- Badanie układu żołądkowo-jelitowego
- Badanie układu moczowo-płciowego
- Badanie układu mięśniowo-szkieletowego
- Badanie układu nerwowego
Uwaga :Konkretne elementy wywiadu mogą się różnić w zależności od stanu pacjenta i specjalizacji lekarza.
