Jak wypełnić formularz roszczenia CMS 1500

Medicare nie roszczeń za pośrednictwem systemu elektronicznej musi być dokonane na formularzu CMS -1500 , w formie drukowanej zoptymalizowany do optycznego rozpoznawania znaków (OCR) odczytu elektronicznego . Wypełniony formularz jest składany do przewoźników Medicare i wykonawców do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej dostawcy spędzają na Medicare pacjentów . Podczas gdy większość roszczeń są obecnie złożony przez Komitet Standardów akredytowane (ASC ) X12N 837 profesjonalny elektroniczny Format archiwizacji , są pewne twierdzenia , które są nadal składane wypełniając formularz CMS -1500 . Rzeczy, które musisz
postaci CMS - 1500
czarnym atramentem pióra

Pokaż więcej instrukcji
1

Cała sekcje 1-3 , 5 i 8 , które są ogólnie informacje o pacjenta. Napisz tylko w czarnym tuszem lub wpisz odpowiedź . Kompletne sekcje 4 , 6 , 7 i 11 , jeślipacjent jest również objęte inne ubezpieczenia . Odpowiedzi na pytania w tej części , jeśli dotyczy. Ukończ rozdział 9 , jeśli zasięg Medigap jest obecny. Jeśli nie, pozostaw to pole puste . W § 10 , zaznacz odpowiednie pole , jeżeli roszczenie jest wynikiem wypadku lub obrażeń . Mają pacjenta punkty 12 i 13 , oraz datę.
2

Zarejestruj Sekcja 15 może być puste . Ukończ rozdział 16 , jeślipacjent jest z pracy z powodu choroby , wypadku lub leczenia . Wpisz nazwę i krajowym dostawcą Identyfikator ( NPI ) numer świadczeniodawcę nakazującej traktowanie w § 17 . § 18 stosuje się, gdyroszczenie dotyczy hospitalizacji . Wypełnić tę część , jeśli dotyczy. Ukończ rozdział 20 , jeśli poza praca pracownia znajduje się na roszczenia.
3

Wpisz kod ICD- 9 - CM dla pierwotnego i wtórnego rozpoznania w § 21 . Niektóre znajomość kodowania medycznej potrzebny do tego odcinka . Sekcja 22 należy pozostawić puste . Uprzednie zezwolenie było konieczne procedury , wpisz 11 - cyfrowy kod uprawnień w sekcji 23 .
4

wypełnić białe pola z sekcji 24 z obowiązującym informacji. W sekcji różowy cieniowany , wpisz numer produktu lub uniwersalny NDC za wszelkie informacje lub innych farmaceutyków jednorazowych materiałów medycznych . Kompletna sekcja 25 z usługodawcy NIP lub numer identyfikacyjny pracodawcy. Jeśliusługodawca akceptuje przydział świadczeń Medicare , wypełnić punkt 27 .
5

Napisz należność za usługi w punkcie 28 , akwota już wypłacona w części 29 . Sekcja 30 jest w równowadze odpowiednim , ale to pole nie jest wymagane. Przedstawiciel dostawcy powinien wypełnić sekcje 31 i 32 . Kompletna sekcja 33 z informacji kontaktowych , jeśli jest stosowanypoza agencja rozliczeniowy . Imperium