Jak wypełnić formularz CMS 1500

Formularz CMS -1500 Formularz jest stosowany przez dostawców do składania reklamacji opieki zdrowotnej Medicare . Jest wypełnione i złożone do przewoźników Medicare część A /B Medicare Wykonawcy administracyjne i trwały sprzęt medyczny Medicare Wykonawcy administracyjne . Formularz CMS -1500 jest formą pracy , standaryzowany do czytania elektronicznych przez Optical Character Recognition sprzętu . Rzeczy, które musisz
Formularz CMS - 1500
Pokaż więcej instrukcji
1

Wybierz rodzaj zgłoszenia w rubryce 1 i wprowadzić numer identyfikacyjny pacjenta z jego kartą w Korzyści ID Box 1a . W polu 2 , wpisz swoje nazwisko , imię , potem inicjał . Nie należy używać przecinków w formularzu roszczeń CMS - 1500 . Wypełnij datę urodzenia pacjenta w formacie ośmiu cyfr ( MMDDCCYY ) i wybierz odpowiednie pole wyboru płci . W polu 5 wpisać adres pocztowy pacjenta i numer telefonu . W polu 8 , wybierz właściwe pole dla pacjenta, stanu cywilnego i zatrudnienia .
2

Jeślipacjent jest również objęty innym ubezpieczeniem , listy nazwiskoubezpieczonego w polu 4 . Jeślipacjent jestubezpieczony , wprowadzić " SAM ". Jeśli wniosek ten będziepodstawowym żądanie pacjenta , pozostawić pola 4 , 6 i 7 puste. Jeśli skrzynia 4 jest zakończona , wypełnia również pola 6 , 7 i 11 . Rubryka 9 dotyczy tylko niewielki procent roszczeń i nie zostaną wykorzystane , chyba Medigap zasięg jest obecny . W polu 10 , należy wybrać , jeśliroszczenie jest wynikiem wypadku lub obrażeń .
Zbiory 3

Pola 12 i 13 to pola podpisu dla pacjenta lub jego przedstawiciela . Właściwe jest, aby to pole , aby zaznaczyć " w pliku " jeślizwolnienie jest w aktach. Muszą również być datowane z datami sześć lub osiem cyfr w formacie MMDDCCYY . Wprowadź datę początku choroby lub daty wypadku w polu 14 . Pole 15 nie jest obecnie stosowany w większości roszczeń . Jeślipacjent nie może pracować z powodu jej choroby lub wypadku , należy wypełnić pole 16 . W polu 17 wpisać nazwę krajowego lub nakazującej świadczeniodawcy . W Box 17b . , Wprowadź swój identyfikator dostawcy krajowego numeru lub NPI . Pole 17a nie jest już używana . Wypełnia pole 18 , jeżeli roszczenie jest związane z hospitalizacją . Pole 19 należy wypełnić , gdyroszczenie jest do rutynowej pielęgnacji stóp . Rubryka 20 dotyczy poza laboratorium. Jeśli praca poza laboratorium zostało wykonane , należy wpisać kwotę w dolarach . Wypełnia pole 21 , wprowadzając wszystkie litery i cyfry kodu ICD- 9 - CM do podstawowej diagnostyki . Dziesiętne punktów nie mogą być wykorzystywane . Wprowadź rozpoznania wtórnego w linie 2, 3 i 4 . Pole 22 nie jest używany i powinien być puste . Napisz do 11-cyfrowy numer pozwolenia leczenie w polu 23 , jeżeli przed pozwolenie było konieczne procedury .
4

w polu 24 , w zacienionym miejscu ibiały obszar może być niezbędne pola . Jeśli dane do faktury dla jednorazowych wyrobów medycznych , wprowadź numer produktu w zacienionym uniwersalny powierzchni 24a. Jeśli lekarz - rozliczeniowe na podawane leki , pisać informacje NDC w zacienionym miejscu w 24a i 24d. W bez cienia części pól 24a - . B . i d. . - . G, wypełnienie daty , kodu lokalizacji , kodeksu postępowania , kod diagnozy, opłaty za usługi i ilości świadczonych w odpowiednich polach . 24c okno . nie jest już stosowany . Jeśli dotyczy , zaznaczyć Early Okresowe sprawdzanie lub planowania rodziny w Box 24h. Wprowadź NPI usługodawcy w Box 24J .
5

Wpisz numer NIP usługodawcy w polu 25 . Napisz numer dokumentacji medycznej pacjenta, w polu 26 , w celu pomocy w zlokalizowaniu plików, jeżeli jest zwracanyFormularz CMS -1500 . Sprawdź blok w celu wskazania , czydostawca usług opieki zdrowotnej Medicare akceptuje przydział świadczeń Box 27 . Wypełnia pola 28-30 w pełnej wysokości dolara za wszystkie usługi , zapłaconej kwoty , a pozostałej kwoty . Pole 31 powinno być podpisane i opatrzone datą przez dostawcę lub jego przedstawiciela . Napisz nazwę usługodawcy , adres, miasto, województwo, kod pocztowy , numer telefonu i NPI w polu 32 . W polu 33 , należy wypełnić adres dostawcy Billing , numer telefonu i NPI , jeżeli różni się od usługodawcy . Imperium