Jaki jest przykład raportu pielęgniarskiego?
Wiek: 65
Płeć: Mężczyzna
Diagnoza: Ostry zawał mięśnia sercowego
Historia obecnych chorób:
Pan Smith został wczoraj przyjęty do szpitala z bólem w klatce piersiowej. Od około 30 minut przed przybyciem odczuwał ból w klatce piersiowej. Ból opisano jako ściskający i przypominający ucisk. Lokalizował się w okolicy podmostkowej i promieniował do lewego ramienia i szczęki. Pan Smith zgłaszał także duszność, nudności i wymioty.
Przeszła historia medyczna:
Pan Smith w przeszłości cierpiał na nadciśnienie, hipercholesterolemię i cukrzycę. Jest także byłym palaczem.
Historia społeczna:
Pan Smith jest żonaty i ma dwójkę dzieci. Jest emerytowanym pracownikiem poczty. Lubi spędzać czas z rodziną, łowić ryby i grać w golfa.
Leki:
Pan Smith przyjmuje metoprolol, lizynopryl i symwastatynę.
Ocena pielęgniarska:
Po dokonaniu oceny pan Smith leży w łóżku w pozycji półFowlera. Jest czujny i zorientowany x3. Jego parametry życiowe są następujące:
* Ciśnienie krwi:140/90 mmHg
* Tętno:80 uderzeń na minutę
* Oddechy:18 uderzeń na minutę
* Temperatura:38,6°F
* Nasycenie tlenem:94% w powietrzu pokojowym
Skóra pana Smitha jest ciepła, sucha i blada. Jego błony śluzowe są wilgotne. Jego tętno jest regularne, nie ma szmerów, galopów ani drapań. Jego płuca są obustronnie czyste, osłuchowe. Jego brzuch jest miękki, nie wzdęty, nie ma tkliwości ani odbicia. Jego kończyny są ciepłe i nie ma obrzęku.
Diagnoza pielęgniarska:
* Ryzyko zmniejszenia rzutu serca związanego z upośledzoną kurczliwością i zmniejszonym przepływem krwi
* Nietolerancja aktywności związana ze zmniejszoną siłą mięśni i zmęczeniem
* Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych związane z zalegającą wydzieliną i dusznością
* Niedostateczna wiedza dotycząca leczenia i procesu chorobowego
Interwencje pielęgniarskie:
* Często monitoruj parametry życiowe.
* Podawać tlen zgodnie z zaleceniami.
* Zachęcaj do kaszlu i ćwiczeń głębokiego oddychania.
* W razie potrzeby wykonaj odsysanie.
* W razie potrzeby pomagaj w czynnościach życia codziennego.
* Zapewnij pacjentom edukację na temat leków, diety i ograniczeń związanych z aktywnością.
Oczekiwane wyniki:
* Pan Smith utrzyma odpowiednią pojemność minutową serca, o czym świadczą stabilne parametry życiowe i brak obrzęków.
* Pan Smith będzie tolerował aktywność bez duszności i zmęczenia.
* Pan Smith utrzyma drożność dróg oddechowych, o czym świadczy brak zalegającej wydzieliny i zaburzenia oddychania.
* Pan Smith wykaże się zrozumieniem swojego leczenia i procesu chorobowego.
