Dokumentacja Wymagania dla lekarzy
Jeśli chodzi o opiekę nad pacjentem , jednym z najważniejszych narzędzilekarz jest dobra dokumentacja . Nie może to brzmieć strasznie ważne, aledokładny plik na pacjenta mogą zawierać istotne informacje dotyczące leczenia . To pozwala lekarzom śledzić postęp pacjenta i zmiany traktowanie w razie potrzeby. Przy opracowywaniu dokumentacji pacjenta , nie ma miejsca na niechlujstwo , czydokładne i użyteczne rekord ma być przechowywane . W tym celu dokumentację pacjenta następuje zbiór wytycznych w celu zapewnienia wysokiej jakości . Główny Skarga
Jedną z pierwszych rzeczy, które idzie do rekordu pacjenta jestdyrektor Skarga ( CC ) , albo rozumupacjent przyszedł do lekarza . CC jest opisane krótko , jest tolista symptomów ,wstępna diagnoza lubwizyta na zalecenie innego lekarza . Opis ten jest zwykle określana w słowach pacjenta.
Historia
Następniehistoria jest podjąć. Historia ta zawiera historię CC , w tym czynników, takich jak lokalizacja , nasilenie i modyfikacji czynników . Zawiera również przegląd systemów ciała , które mogą być dotknięte przez CC . Lekarz pyta o konstytucji pacjenta ( gorączka , utrata masy ciała , itp. ) , oczy , uszy, nos , usta i gardło i innych systemów. Te pytania pomogą zidentyfikować potencjalne oznaki lub objawypacjent doświadcza lub może doświadczyć. Historia zawiera także wcześniejszej historii medycznej pacjenta , odpowiednią historię rodziny i działań społecznych . Imperium Badanie fizykalne
lekarz następnie przeprowadza badanie fizykalne . Egzamin ten może być ograniczony do odpowiednich części ciała lub może obejmować szersze badania . Wyniki badania są odnotowane w karcie pacjenta .
Diagnostyka, leczenie i Ryzyka
lekarz musi pamiętać diagnozy lub diagnozy , jeśli to konieczne . Musi także rejestrować możliwe opcje leczenia i zarządzania , ilość i złożoność danych , które mają być analizowane i ryzyko powikłań lub zgonu związanego z diagnostyki i leczenia .
Zbiory Skierowania i konsultacje
Jeśli wymagane jestskierowanie ,lekarz musi je udokumentować , zauważając, które lekarz jest ona skierowanie pacjenta do .
Kliparty edukacja pacjenta i opieka Follow- Up
lekarz musi również zanotować wszelkie informacje podane przez pacjenta w zakresie jego diagnozowania i /lub leczenia . Wszelkie zalecenia dotyczące opieki kontrolnej , w tym kolejne wizyty , należy również zauważyć .
Wyniki testu
zapis powinien zawierać kopię wszystkich przeprowadzonych badań.
recepty i bez recepty leki
Wszelkie receptę lub over -the-counter leki powinny być wymienione , w dawce , w rekordzie .
