Porady dokumentacji medycznej

dokumentacji medycznej jestdokument , który dowodzi, chronologiczny opiekę medyczną . Według rodziny paktu " Jeśli to nie jest na wykresie to się nie stało . " Lekarz jest prawnie zobowiązany do udokumentowania jej leczenie każdego pacjenta , że bada . To chroni zarówno pacjenta i lekarza oraz oferuje dowód usług świadczonych na rzecz płatności . Identyfikacja pacjenta

nazwisko pacjenta i numer identyfikacyjny powinien być na każdej stronie w wykresie pacjenta do ochrony przed misfiling , które mogłyby prowadzić do leczonego pacjenta na podstawie rozpoznania innego pacjenta.


czas i data

Napisz datę i czas każdej wizyty . Obejmuje parafowania i randki laboratoria gdy są weryfikowane . Godzina i data są ważne nie tylko dla leczenia i medycznego, ale także ze względów ubezpieczeniowych . Lekarz udokumentował jak długowizyta trwała . Czas spędzony z pacjentem może zrobić różnicę , która Kod używać w czasie rozliczeniowym , jak stanowią kody CPT przez dłuższy czas leczenia. Imperium czytelne

Informacje w tabeli powinny być czytelne dla kogoś innego niż autor . Tabela medycznej jest dokumentem prawnym , a jeżeli zajdzie taka potrzeba - w przypadku pomyłki garnitur - to powinno być łatwo odczytane przez kogoś innego niż opiekuna . W podobnym tonie , Princeton Ubezpieczeń informuje, że tylko zatwierdzoną normą powinno być stosowane skróty .
Pacjent Kontakt

dokumentu , przy użyciu czarnego i niebieskiego atramentu, każdą wizytę pacjenta i to, co miało miejsce w czasie wizyty . Dotyczy to rozmów telefonicznych , monitorowanie instrukcjami , edukację pacjenta danego --- co miało miejsce w czasie wizyty , które mogą potencjalnie miećwpływ na opiekę pacjenta musi być włączone .
Alergia

alergie powinny być od razu widoczne na wykresie. Podświetlić , aby to zauważyć , aby uniknąć reakcji alergicznych na leki , żywność lub opieki .
Nieodpowiednia zawartość

Niektóre rzeczy najlepiej zostawić z wykresu jeśli nie wpływ na zdrowie pacjenta . Według Princeton Ubezpieczeń , sprawozdania ze zdarzenia , krytyka pracy innego lekarza lub diagnostyki , nieporozumienia z rodziną pacjenta lub pacjent nie powinien znajdować się w dokumentacji medycznej .
Zbiory wstępnie zadrukowane formularze

użycie wstępnie zadrukowanych formularzy pozwoli zaoszczędzić czas i zwiększyć dokładność . PAKT donosi, że rodzina " dodatkowe zalety wstępnie zadrukowanych formularzy to , że : . Skłonić klinicysty dla ważnych elementów dla każdej wizyty zmniejszyć pismo wymagane i poprawić czytelność " Imperium