Jak określić wymagane informacje , aby prawidłowo zakończyć CMS 1500
CMS 1500 formularz Foto wykresie Medycznej
dane osobowe pacjenta
Pokaż więcej instrukcji
1
Wypełnij sekcję 1 z odpowiednią informacją dla pacjenta . W pudełkach do pozycji 1 i 1a , zaznacz pole wyboru , aby zidentyfikować typ pacjenta ubezpieczenia i napisać numer ID ubezpieczenia . Pozycji 2 do 8 należy podać dane osobowe pacjenta , takie jak nazwisko, adres, data urodzenia itp.
2
Cała pozycji 9a do 9d informacji ubezpieczenia pacjenta. Artykuł 10 zawiera pola z pytaniem, czy stan pacjenta jest związane z pracą lub jakiegoś wypadku. Sprawdź pola tutaj w stosownych przypadkach , według lekarza notatki w wykresie pacjenta.
3
Wypełnij pozycji 11 z wtórnym informacji ubezpieczeniowej , jeślipacjent ma ubezpieczenie wtórne . W wierszu podpisu w pozycji 12 ,forma prosi podpis pacjenta . Ponieważpacjent nie jest zwykle obecny w czasie fakturowania ,rozliczeniowego wymagane jest , aby pamiętać , że podpis pacjenta jest " w pliku ", a także datę , kiedy ten podpis otrzymano . Podpis na pozycji 13 tylko musi być obecna lub na pliku, jeślipacjent ma drugorzędne programu ubezpieczeniowego .
4
Wypełnij pkt 14 ppkt 2, z datą pierwsze objawy przejawia . Ta data będzie w karty medycznej . Linie 15 i 16 są podobne do dat i terminów choroby pacjent może być niezdolny do pracy .
5
Wprowadź nazwę krajowego lekarza w pozycji 17 , jeśli jest jedna stwierdził . Następnie , w 17a i 17b , wypełnić numer identyfikacyjny krajowego dostawcy i narodowej identyfikacji dostawcy . Wypełnić pozycję 18 z datami hospitalizacji związanych z bieżącym kontuzji lub choroby , jeżeli dotyczy . Nie wypełnienie linii 19 . To jest zarezerwowane wyłącznie do użytku lokalnego .
6
Lista żadnych zewnętrznych usług diagnostycznych w pozycji 20 . Wprowadź kody diagnostyczne z postaci spotkać pacjenta w pozycji 21 . Maksymalnie ośmiu kodów diagnostycznych mogą być wymienione . Pozycja 22 jest tylko do wypełnienia , kiedy ponownie złożyć wniosek do Medicaid. Jeśli firma ubezpieczeniowa pacjenta wymaga uprzedniej zgody , zanim procedury , wprowadzić uprzednio numer pozwolenia w polu 23 .
7
Wpisz daty usługi za wizyty biurowej lub procedury w linii 24a. Linia 24b , gdzie jest miejsce kodu serwisowego powinno być oznaczone . Na przykład, jeślipacjent był widziany w gabinecie lekarskim ,miejsce kodu serwisowego będzie 11 . Miejsce kodów serwisowych znajdują się w przedniej części współczesnej terminologii proceduralnego (CPT ) książki kod . Linia 24c jest tylko do wypełnienia , jeślipacjent otrzymał procedur lub usług w dziale szpitala .
8
Wprowadź kody procedur CPT za wizyty na linii 24d. Dotyczy to wszystkich usług lub dostaw , które są używane . Przedmiot 24e jest nazywany" wskaźnikiem diagnoza ". To jest na odniesienie kodu diagnostycznegolub usługa procedura dla . Wypełnić liczba dni jednostek w punkcie 24g . Artykuł 24h określa plan rodziny .
9
Wypełnij pkt 24i z kwalifikatorem Identyfikacja dla dostawcy krajowego. Odnosi się to do liczby usług usługodawcy danego mu przez firmę ubezpieczeniową lub numer licencji państwowej . Artykuł 24J jest numerem NPI dostawcy Rendering za . Wpisać numer identyfikacji podatkowej w linii 25 .
10
Pełna linia 26 z numerem konta pacjenta. Zaznacz pole wyboru obok " Akceptuj zadanie . " Oznacza to, że dostawca zobowiązuje się do wytycznych zwrotu kosztów firmy ubezpieczeniowej . Wprowadzić całkowity ładunek na linii 28, kwoty zapłaconej na linii 29 i należnego salda na linii 30 .
11
Umieść podpis dostawcy ( lekarza ) na linii 31 . Wypełnij adres lekarza na linii 32 . Linia 32A jest na miejscu w placówce usług. Wszelkie inne numery identyfikacyjne powinny być wymienione w 32b . Artykuł 33 jest wypełniane nazwą rozliczeniowego lekarza , adres i numer telefonu . Wprowadź NPI o lokalizacji usług w 33a , oraz wszelkie inne numery identyfikacyjne na linii 33b .
12
fromularz CMS całkowicie . Upewnij się, że wszystkie pola są wypełnione z wnioskiem odpowiedniej informacji. Złożyć wniosek o refundację . Imperium
