Jakie dokumenty w dokumentacji medycznej należy przeglądać podczas kodowania?

Podczas kodowania należy sprawdzić następujące dokumenty w dokumentacji medycznej:

1. Główna skarga :Dokument ten zawiera krótkie podsumowanie powodów, dla których pacjent zwrócił się o pomoc lekarską. Należy to sprawdzić, aby określić główną diagnozę.

2. Historia obecnych chorób (HPI) :Dokument ten zawiera szczegółowy opis objawów pacjenta, w tym początek, czas trwania, nasilenie i lokalizację. Należy je poddać przeglądowi, aby zidentyfikować dodatkowe rozpoznania i potwierdzić diagnozę główną.

3. Przeszła historia medyczna (PMH) :W tym dokumencie wymieniono wcześniejsze schorzenia i metody leczenia pacjenta. Należy dokonać przeglądu w celu zidentyfikowania wszelkich chorób współistniejących, które mogą mieć wpływ na bieżącą diagnozę i leczenie.

4. Historia społeczna (SH) :Dokument ten zawiera informacje na temat stylu życia pacjenta, w tym jego zawodu, hobby i aktywności społecznej. Należy dokonać przeglądu w celu zidentyfikowania wszelkich czynników, które mogą mieć wpływ na obecny stan pacjenta.

5. Badanie fizykalne (PE) :W tym dokumencie zapisano wyniki badania fizykalnego, w tym parametry życiowe, ogólny wygląd i szczegółowe wyniki każdego układu ciała. Należy go sprawdzić, aby zidentyfikować wszelkie nieprawidłowości, które mogą potwierdzać diagnozę.

6. Testy laboratoryjne :Dokumenty te zawierają wyniki badań laboratoryjnych przeprowadzonych u pacjenta, takich jak badania krwi, badania moczu i badania obrazowe. Należy je przejrzeć w celu zidentyfikowania wszelkich nieprawidłowych wyników, które mogą potwierdzać diagnozę.

7. Badania obrazowe :Dokumenty te zawierają wyniki badań obrazowych przeprowadzonych u pacjenta, takich jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Należy je przejrzeć, aby zidentyfikować wszelkie nieprawidłowości, które mogą potwierdzać diagnozę.

8. Raporty operacyjne :Dokumenty te zawierają szczegółowy opis wszelkich zabiegów chirurgicznych przeprowadzonych na pacjencie. Należy je przejrzeć, aby zidentyfikować wszelkie wykonane procedury i potwierdzić diagnozę.

9. Raporty z konsultacji :Dokumenty te zawierają opinie innych pracowników służby zdrowia, z którymi konsultowano się w sprawie opieki nad pacjentem. Należy je przejrzeć, aby zidentyfikować dodatkowe rozpoznania i wesprzeć plan leczenia.

10. Podsumowanie wypisu :Dokument ten zawiera podsumowanie pobytu pacjenta w szpitalu, w tym diagnozę, leczenie i rokowanie. Należy je przejrzeć, aby zweryfikować dokładność informacji i zidentyfikować wszelkie dodatkowe diagnozy, które mogły zostać pominięte.

Przeglądając wszystkie te dokumenty, koderzy mogą mieć pewność, że w pełni rozumieją historię medyczną i stan pacjenta, co umożliwi im dokładne przypisanie odpowiednich kodów.