Instrukcje wypełniania HCFA 1500
Pacjenci dochodzi zwrotu od swoich dostawców ubezpieczeń na leczenie , które powinny być objęte pacjenta Medicare, Medicaid lub innego dostawcy ubezpieczeń zdrowotnych musi wypełnić i forma plik HCFA 1500 W roku 2007 , ta forma była . . zastępuje formularz CMS 1500 formularze są zasadniczo identyczne; Nowy formularz jest przeznaczony do obejmują nowy system numeracji . Zasadniczo,pacjent musi dostarczać informacji w odpowiednich półfabrykatów w formularzu . Pozycji 1-13 : Pacjent i Ubezpieczonego Informacje
Pierwsze 13 pól na formularzu poprosić pacjenta i informacji ubezpieczonej . Pierwsze pole prosi pacjenta, aby zaznaczyć odpowiednie pole na jego ubezpieczenie . Jeślipacjent jest na Medicare ,pacjent musi umieścić znak "X" w tym polu . Skrzynki 2 , 3, 5 i 8 są przeznaczone dla pacjenta. Wypełnij nazwisko pacjenta , datę urodzenia i adres w odpowiednich polach . W polu 8 , sprawdzić , czypacjent jest żonaty , jedno, rachunek lub inny . Pudełka 4 , 6 i 7 muszą być wypełnione , jeślipacjent jest po obu jego planu ubezpieczeniowego lub małżonka pracodawcy. Posiadacz planu ubezpieczeniowego (małżonkiem lubpracodawcy) nazywa" ubezpieczony ". Dostarczenie informacji Ubezpieczonego w odpowiednich polach . Box 9 jest zarezerwowana dla ubezpieczonych , którzy udają się pod inną nazwą; wypełnienie tego pola , jeśli właściwe. Pole 10 prosi pacjenta , aby opisać przyczynę jego stanu; zaznaczyć odpowiednie pole . Box 11 prosi o grupieubezpieczonego lub numer zamówienia . Można go znaleźć na karcie ubezpieczenia pacjenta. Pudełka 12 i 13 wymagają podpisów
Zbiory Artykuły 14-33 : . Lekarz i Służba zdrowia Usługi informacyjne
druga połowa HCFA 1500 musi być wypełniony przez lekarza prowadzącego pacjenta lub służby zdrowia . Pacjenci muszą przynieść HCFA 1500 do ich lekarza lub służby zdrowia , aby mogli wypełnić odpowiednie wykroje . Informacje w tej części formularza wymaga szczegółowych informacji na temat stanu pacjenta , w tym kodowania diagnostyki i opłat dla procedur medycznych . Są to informacje , które mogą być dokładnie zgłaszane wyłącznie przez lekarza prowadzącego lub służby zdrowia . Pacjenci nie powinni wypełnić tę część formularza przez siebie; Formularze , które nie są wypełnione poprawnie , nie mogą być przetwarzane, a pacjent nie może otrzymać prawidłowej kwoty zwrotu . Imperium
