Muszę wiedzieć, jak napisać notatkę dla pielęgniarki dotyczącą dziecka ze zwężeniem odźwiernika?
Pacjent: [Nazwisko pacjenta]
Wiek: [Wiek]
Płeć: [Seks]
Data: [Data]
Diagnoza: Zwężenie odźwiernika
Główna skarga: Wymioty
Historia obecnych chorób: Pacjentem jest osoba w wieku [wiek] [płeć], u której w ciągu ostatnich 2 tygodni występowały wymioty przypominające pociski. Wymioty występują po każdym karmieniu, są silne i bezkrwawe. Pacjent miał także trudności z przybraniem na wadze i był drażliwy.
Badanie fizyczne:
- Ogólne:Pacjent nie odczuwa widocznego niepokoju.
- Objawy życiowe:temperatura 37,5°C, tętno 120 uderzeń na minutę, częstość oddechów 30 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 90/60 mmHg
- Głowa i szyja:normocefaliczna i atraumatyczna. Brak tyromegalii i limfadenopatii.
- Układ oddechowy:Płuca są obustronnie czyste, osłuchowe. Żadnych świszczących oddechów, rzężeń ani rhonchi.
- Układ sercowo-naczyniowy:Regularna częstotliwość i rytm. Żadnych szmerów, galopów i otarć.
- Przewód pokarmowy:Łagodne wzdęcie brzucha. Dźwięki jelit są obecne we wszystkich 4 ćwiartkach.
- Układ mięśniowo-szkieletowy:Brak tkliwości, bólu i deformacji.
- Neurologiczny:Czujny i zorientowany x3. Nerwy czaszkowe w dużym stopniu nienaruszone. Normalna siła i czucie.
Badania laboratoryjne:
- CBC:WBC 12 000/μL, hemoglobina 11,0 g/dL, płytki krwi 300 000/μL.
- Elektrolity:sód 135 mEq/l, potas 3,5 mEq/l, chlorek 100 mEq/l, wodorowęglan 24 mEq/l.
- Azot mocznikowy we krwi 18 mg/dL, kreatynina 0,8 mg/dL.
- Badania czynności wątroby są w normie.
Badania obrazowe:
- W USG jamy brzusznej stwierdzono przerost mięśnia odźwiernika i zwężenie kanału odźwiernika.
Diagnoza: Zwężenie odźwiernika
Plan leczenia:
- Pacjent będzie NPO i otrzyma płyny dożylne.
- Pacjentowi zostanie rozpoczęte leczenie antybiotykami, aby zapobiec infekcji.
- Pacjent zostanie poddany pyloromotomii w celu skorygowania zwężenia odźwiernika.
Prognoza:
Rokowanie w przypadku zwężenia odźwiernika jest doskonałe pod warunkiem wczesnej diagnozy i leczenia.
