Jak zgłaszać roszczenia z CHAMPVA

Departament Spraw Weteranów zarządza cywilów Zdrowie i Medycyna Program Departamentu Spraw Weteranów ( CHAMPVA ) . Jest tododatkowy program ubezpieczeń zdrowotnych , które pokrywa koszty świadczeń opieki zdrowotnej , leków i podobnych materiałów medycznych . CHAMPVA obejmuje członków rodziny weteranów , którzy są trwale wyłączone lub zmarłych . Złożyć formularz wniosku o zwrot z CHAMPVA dla swoich wydatków medycznych. Rzeczy, które musisz
Formularz roszczenia Obrazów Kopia oświadczenia medycznego
kopię wyjaśnienia korzyści
Pokaż więcej instrukcji
1

pobrać i wydrukować formularz wniosku ze strony internetowej CHAMPVA lub poprosić o wywołanie ich w 1-800-733-8387 ( patrz Zasoby ) .
2

Wydrukuj swoje nazwisko, adres i numer członkowski CHAMPVA na formularzu w sekcji pierwszej. Jeśli masz inny ubezpieczyciela , podać te informacje w sekcji drugiej . Należy obciążyć drugą ubezpieczyciela przed złożeniem roszczenia z CHAMPVA na pozostałą część rachunku.
3

weteran Napisz nazwę swojego sponsora i numer członkowski w sekcji trzeciej .

4

podpisem i datą sekcja cztery . Jeśli wytoczenia powództwa w imieniu kogoś innego , obejmują dane i swój stosunek do pacjenta , poniżej podpisu .
5

Dołącz kopię rachunku szczegółowym medycznego do formularza wniosku . Jeżeli dotyczy , należy dołączyć kopię wyjaśnienia korzyści z podstawowego ubezpieczyciela .
6

Powiadom o formularz wniosku do VA Health Administration Center, CHAMPVA , PO Box 469064 , Denver , 80246-9064 . Imperium