Przetwarzanie Roszczenie ubezpieczeniowe Zdrowie Procedury

roszczenia ubezpieczeniowe Zdrowie wziąć standardową ścieżkę od składania i orzekania do zapłaty i doręczenia. Na każdym etapie na drodze , są zmienne; jednak każdy ubezpieczyciel zdrowia następuje te same podstawowe procedury . Firmy ubezpieczeniowe są regulowane na podstawie ustawy federalnej starców dochód pracownika Bezpieczeństwa 1974 ( ERISA ) , w tym standardów rozpatrywania roszczeń . Prawa państwa może również mieć wpływ , jak ubezpieczyciele płacą roszczeń . Składanie

składanie roszczeń jestpierwsza część zastrzeżeń przetwarzania ścieżki. Roszczenia w odniesieniu do każdego świadczenia zdrowotne , z egzaminów z procedurami do gabinetów . W zależności od rodzaju programu ubezpieczeniowego i jeślidostawca usług jest już w sieci lub poza siecią , wniosek może być złożony przez operatora lub pacjenta. Dostawcy często składać wnioski w formie elektronicznej; Jednak ubezpieczyciele akceptuje formularze wniosków złożonych na 1500 papier HCFA - do usług ambulatoryjnych , takich jak wizyty u lekarza - czy UB -04S za usługi szpitalne . Po otrzymaniu , większość płatników skanowania i papieru Triage roszczeń o rozstrzygnięciu .
Orzekanie

W procesie orzekania ,ubezpieczyciel określa, kto jest odpowiedzialny za płatności i wysokości . Usługodawcy mogą składać opłaty za każdą kwotę , ale jeśli są operatorzy sieci , roszczenia są rozstrzygane zapłacić tylko dozwoloną ilość sieci . Jeśli plan ma przepisu co- ubezpieczeniowej , część tych roszczeń są wypłacane do dostawcy iubezpieczyciel określa, co trzeba będzie zapłacić . Orzekanie jest często elektronicznej , ale może wymagać ręcznej interwencji przez Processer roszczeń , w zależności od usług, kwoty złożonego wniosku, lub jeśliwniosek jest niekompletny. Imperium Zwrot

roszczeń orzekania , płatność jest wysyłana do usługodawcy lub pacjenta , stosowane . Roszczenie można odmówić , w którym to przypadku braku płatności wysyłane . Jednak w większości przypadków płatności zwracane bezpośrednio do dostawcy za pośrednictwem elektronicznego transferu środków - przelew . Gdypacjent jest zwrócona na usługi bezpośrednio , maile jejwyboru ubezpieczyciela , chyba że inny układ jest wykonany .
Wyjaśnienie Korzyści

pacjent otrzymuje wyjaśnienie korzyści oświadczenie na rozstrzygnięcia roszczenia . Wyjaśnienie korzyści wyświetlaczy twierdzi szczegóły , w tym , w jaki sposób skarga została wypłacona , równowagi pacjenta, datę doręczenia oraz procedury lub usługi kod usługi . Jeżeliroszczenie zostało odrzucone płatności , może idostawca również otrzymają pismo o odmowie określający przyczynę odmowy i jak odwołać się od decyzji . Imperium