Jak wypełnić formularz roszczenia HCFA 1500

ubezpieczenie zdrowotne formularz lub HCFA 1500 , informuje pacjenta, lekarz informacje i kody rozliczeniowe za wypłaty roszczenia przez zakład ubezpieczeń . Wypełniając formularz roszczenia HCFA 1500 wymaga wiedzy w kodowania medycznego . Jednak urząd lub usługodawcy przez lekarza może dostarczyć kody i informacje dostawcy , jeśli wymagane do wypełnienia formularza do celów ubezpieczeniowych . Instrukcja
1

Kompletna polu 1a dodającnumer identyfikacyjny ubezpieczonego podany na jej karty ubezpieczeniowej . Umieścić nazwisko pacjenta w polu 2 wraz z jej daty urodzenia i płci w punkcie 3 .
2

Umieść nazwęUbezpieczonego w polu 4 . W polu 5 wpisać adres pacjenta . Zaznacz prawidłowe informacje dla pacjenta relacji w polu 6 . WpiszUbezpieczonego w polu 7 .
3

Wprowadź stan cywilny pacjenta w polu 8 , zaznaczając odpowiednią opcję . Box 9 jest zarezerwowana dla innych informacji ubezpieczeniowej . Opakowanie zawiera 10 , aby zaznaczyć pole wyboru , który daje informacje na temat stanu pacjenta , np. czy jest to związane z zatrudnienia lub wypadków .
4

Dodaj numer grupy politycznejubezpieczonego , datę urodzenia , płeć , . nazwa i nazwa pracodawcy w polu 11 planu również , zaznacz pole "tak" , jeśli jest inny plan ubezpieczeń zdrowotnych ; inaczej, zaznacz " nie". Czytaj tył HCFA 1500 i podpisuje pole 12 , jeśli chcesz podać swoje dane medyczne do tych, którzy ich wniosek .
5

Wpisz frazę " Signature File " lub " SOF " w polu 13 . Pole 14 wymaga datę choroby lub gdy objawy pierwsze miejsce. Wypełnia pola 15 i 16 , jeślipacjent był leczony wcześniej dla tej samej choroby .
6

Umieść nazwę krajowego lekarza w polu 17 . Wpisz datypacjent wszedł i wyszedł ze szpitala , w stosownych przypadkach, w pole 18 . Przejdź polu 19 i sprawdzić prawidłowe pole do laboratorium w polu 20 .
7

Wprowadź kody diagnostyczne w polu 21 . do czterech kodów mogą być wprowadzone następujące Międzynarodowej Klasyfikacji chorób ( ICD ) Podręcznik . Wypełnić tylko pola 22 , jeżeliroszczenie jestMedicaid resubmission . Pole 23 jest zarezerwowana dla numeru pre - autoryzacji jeśli posiadasz .
8

wypełnia pole 24 i wprowadzić bieżącą terminologią proceduralnych ( CPT ) Kody dostarczone przez American Medical Association. Kody są akceptowane kilka z co najmniej jednym diagnozy dla każdego .
9

Wprowadź numer identyfikacji podatkowej lekarza w polu 25 . Numer konta pacjenta jest wymagane w rubryce 26 . Dlalekarza do zapłacenia przez firma ubezpieczeniowa , Pole 27 musi być zaznaczone " tak". Box 28 do 30 są całkowite koszty dla kodów CPT .
10

Umieść podpis lekarza w polu 31 wraz z datą . Pole 32 wymaga adres zakładu. Umieszczać informacje obiekcie rozliczeniowe w polu 33 . Imperium