Jak pisać notatki pielęgniarstwo w formacie SOAP

Korzystanie podmiotowym, przedmiotowym , Ocena i plan ( SOAP ) format wykresów normuje ilość i rodzaj informacji , które zostały napisane w dokumentacji medycznej . Korzystanie z tego proces oceny umożliwia personelu medycznego w celu rozwiązania konkretnych problemów , a także zwrócić uwagę na proces oceny i rozdzielczość . Kiedy organizacje opieki zdrowotnej korzystają z formatu SOAP , każdy wykres pacjenta, zarówno w trybie online lub na papierze , jest wypełniona wstępnie zadrukowanych formach lub formatach , które Zarys metody SOAP z wykresów , co ułatwia dla lekarzy opieki zdrowotnej do tej intuicyjny proces . Rzeczy, które musisz Foto ciśnieniomierz i mankiet
Thermometer
pulsoksymetr i czujnik
Pokaż więcej instrukcji
1

Poprosić pacjenta , " Czy jesteś w bólu ? " Subiektywne komentarze są komentarzepacjent Wspomniane się , najczęściej w odpowiedzi na twoje pytanie . Dodatkowe pytania warto zadać są mdłości , wymioty, ból głowy , jesteś w oddawaniu moczu , chodzenia , jak się czujesz , każdy ból w klatce piersiowej lub ucisk w klatce piersiowej ? Wszystkie te pytania są subiektywne, należy zauważyć, jako takie. " Pacjent stwierdza , że nie jest w bólu , z oddawaniem moczu często , ma łagodny ból głowy i nie ma apetytu . "
2

Marka obiektywne komentarze, które można zaobserwować , aby było prawdziwe , takie jak "pacjent jest czujny i odpoczywa ". Rekord oddech dźwięki , słuchać płuc pacjenta i wykres , co słyszysz; " . Faint charczenie w prawym górnym płacie , lewego płuca jasne " Weź i wykres temperatury ciała pacjenta , ciśnienie krwi i saturacji , na przykład , " Temp jest 98,6 , BP 120/89 , POX , Pulsoksymetria lub poziom tlenu , jest 98 procent , puls 78 . "
Tanie 3

ocenić obecny stan pacjenta i określić diagnozę . Ocena pociąga za sobą także każdy nowy lub wystąpienia objawów lub poprzednią odpowiedź na leczenie. M.in. tego, czywarunek jest ostre , przewlekłe lub nawracające . Na przykład , " ostrych objawów astmy Pacjenta ustąpiła; . Pacjent nie musi już Q4 oddycha zabiegi "
4

Szczegółowyprzebieg działań w oparciu o subiektywne i obiektywne komentarze ioceny przez plan opieki , najczęściej ustalone przez lekarza prowadzącego pacjenta . Na przykład , "Pacjent może być zwolniony z albuterolem inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem o skierowanie do kliniki leczenia astmy , follow- up w 10 dni. " Imperium