Jakie informacje należy przechowywać w dokumentacji medycznej?
Dokumentacja medyczna zawiera ważne informacje na temat zdrowia i historii choroby danej osoby. Konkretne informacje zawarte w dokumentacji medycznej mogą się różnić w zależności od podmiotu świadczącego opiekę zdrowotną oraz kraju lub regionu, ale niektóre wspólne elementy zwykle spotykane w dokumentacji medycznej obejmują:
Dane osobowe :
- Nazwa
- Data urodzenia
- Seks
- Adres
- Informacje kontaktowe
- Dane kontaktowe w sytuacjach awaryjnych
- Informacje o ubezpieczeniu
Historia medyczna :
- Przebyte choroby lub schorzenia
- Operacje lub procedury
- Hospitalizacje
- Przyjmowane leki (obecne i przeszłe)
- Alergie lub reakcje niepożądane na leki lub substancje
- Historia szczepień
- Historia medyczna rodziny
Oznaki życiowe :
- Ciśnienie krwi
- Tętno
- Częstość oddechów
- Temperatura
- Wzrost i waga
Wyniki badań fizycznych :
- Ogólny wygląd i stan zdrowia
- Stan skóry
- Stan neurologiczny
- Ocena układu sercowo-naczyniowego
- Ocena układu oddechowego
- Ocena przewodu pokarmowego
- Ocena układu mięśniowo-szkieletowego
Wyniki testów laboratoryjnych :
- Badania krwi
- Analiza moczu
- Badania obrazowe (RTG, MRI, tomografia komputerowa itp.)
- Raporty patologiczne
- Wyniki badań genetycznych
Plany leczenia i notatki dotyczące postępu :
- Diagnoza
- Zalecone leczenie (leki, terapie, procedury)
- Odpowiedź na leczenie
- Dalsze wizyty lub zalecenia
- Notatki z postępów konsultacji z pracownikami służby zdrowia (lekarzami, pielęgniarkami, specjalistami itp.)
Raporty z konsultacji i notatki specjalistów :
- Jeżeli pacjent odbył konsultacje u specjalistów lub przeszedł badania specjalistyczne, jego raporty i notatki mogą zostać włączone do dokumentacji medycznej.
Podsumowania i raporty dotyczące wypisów :
- Jeżeli dana osoba została wypisana ze szpitala lub placówki opieki zdrowotnej, można dołączyć podsumowanie wypisu zawierające informacje o przyczynie hospitalizacji, leczeniu udzielonym podczas pobytu oraz zalecenia dotyczące wypisu.
Formularze zgody :
- Zapisy świadomej zgody uzyskanej na różne procedury lub zabiegi.
Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że dokumentacja medyczna jest poufna i chroniona przepisami i regulacjami dotyczącymi prywatności. Dostęp do dokumentacji medycznej jest zwykle ograniczony do upoważnionych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną zaangażowanych w opiekę nad pacjentem.
